변증법행동치료의 핵심치료전략 및 치료체계

 

  변증법행동치료(Dialectical Behavior Thrapy: DBT)는 미국의 심리학자 마샤 리네한(Martsha Linehan)이 '살 만한 삶(life worth living)'을 위해 개발한 치료체계로 변증법  철학, 인지행동치료의 원리, 그리고 선불교 영성 훈련의 가르침에 기반을 두고 있다. 초기 DBT는 자살 및 유사 자살 행동을 완화하는 데 초점을 두어 개발되었는데, 자살 행동이 발생하는 이유는 삶이 살 만하지 못하기 때문이며, 삶이 힘든 사람에게 단지 죽지 말라고 하기보다는 삶을 개선하는 데 도움을 주어야만 살아갈 수 있다고 본 셈이다. 1990년대 시작 초창기 효능 연구는 이러한 자살 및 유사 자살 행동을 보이는 경계성 성격장애 진단 환자를 통해 밝혀지기 시작하였다. 최근에는 전반적 정서조절장애(pervasive emotion regulation disorder) 완화를 위한 치료로 여러 진단 군에 효능이 검증되었고, 경계성 성격장애에 동반하는 폭식장애와 물질 사용 문제, 자살 및 자해 행동이 동반되는 외상 후 스트레스장애, 기분장애에 효능이 검증되었으며 성인 뿐 아니라 일부 아동·청소년과 장·노년 집단에게서도 효능이 검증된 바 있다(최현정, 2018). 변증법행동치료는 지역사회에서 활용한 효과성이 검증되었으며, 특히 치료체계의 일부인 집단 기술 훈련을 단독으로 수행하였을 때에도 성격장애가 없는 일부 증상에 효과가 있는 것으로 나타나는 등(Valentine et al. 2015) 유용한 활용 범위를 지닌다.

 

1. 변증법행동치료에서 변증법 철학과 핵심 치료 전략

  리네한은 치료에서 세계관과 철학을 확립해 나가면서 가장 어울리는 이름으로 변증법을 선택하였다. 리네한이 말하는 변증법이란 반대 극단이 동시에 참일 수 있으며, 양극단 간 갈등이 결국 균형과 통합을 이루는 과정을 통해 새로운 합으로 발전할 수 있다고 말한다.

  변증법 세계관을 살펴보면, ① 모든 것은 서로 연결되어 부분과 전체는 서로의 관계 속에서 정의되고, ② 진실은 고정되어 지 않고, ③ 양극단의 정(正, thesis)과 반(反, antithesis)이라는 반대 세력의 통합으로 이루어진 새로운 합(合, synthesis)은 다시 양극단으로 발전하고, 이러한 정과 반의 움직임을 통해 변화는지속된다(Linehan, 1993). ①에 따르면 한 개인이 지닌 어려움은 개인 단독의 문제이기 보다는 주변의 맥락과 타인과의 작용을 통해 구성된다. ②를 바탕을 보았을 때, 어떠한 행동은 맥락에 따라 역기능적인 동시에 기능적일 수도 있고, 어떠한 생각은 왜곡인 동시에 진실일 수도 있다. 마지막으로 ③에 따르면 변화와 성장을 위해서는 갈등과 대립이 선행할 수밖에 없다. 리네한은 이러한 세계관을 바탕으로 극심한 정서적 고통을 겪고 만성적인 자살 행동을 보이는 사람을 도울 수 있다고 보았다.

  가장 큰 틀에서 리네한은 수용과 변화의 변증법이 가장 중요하다고 보았다. 이에 따라 변증법행동치료의 핵심 치료 전략은 수용과 변화를 중심으로 구성되어 있다. 대표적인 수용 측면에서 치료 전략에 타당화(validation)가 있고, 대표적인 변화 측면에서 치료 전략으로는 체인분석(chain analysis)과 해결분석(solution analysis)이 있다.

  예를 들어, 자해 행동을 보이는 사람이 있다고 할 때, 대개 치료법은 자해 행동을 문제로 간주하고 이를 부정적으로 평가하거나 문제 행동을 없애는 작업에 초점을 두기 마련이다. 반면에 변증법행동치룐느 문제 행동의 타당화에서부터 출발한다. 타당화란 내담자의 생각, 감정, 행동을 옳고 그르거나 좋고 나쁜 것으로 평가하지 않고, 과거와 현재 맥락에서 생각, 감정, 행동이 수행하는 기능을 이해하며 내담자를 둘러싼 맥락과 삶의 목적에 따라 타당한 것과 타당하지 않은 것을 구분한다. 타당화에서 출발할 때 내담자는 자기 행동의 맥락을 보다 이해하고 수용할 수 있게 되며, 수용에 기반했을 때 스스로 비난하지 않으면서 원하는 삶을 위한 변화로 움직일 수 있다. 변화를 위해서는 수용이 선행해야 한다는 진실을 변화의 역설(paradox of change)이라고 부른다.

  무엇보다 내담자가 변화시키고 싶은 행동을 스스로 결정해 나가는 게 중요하다. 따라서 내담자의 전념을 이끄는 중요한 치료 과제가 있다. 어려운 삶 속에서 오래 갇혀 있던 사람은 변화를 생각하기 어려우므로, 삶의 변화에 전념할 수 있도록 치료자는 뒤에서 밀어주기와 앞에서 이끌어 주기의 변증법을 완수해야 한다.

  변화 전략으로 체인분석은 행동주의 기능분석의 틀에 근거하며, 변화시키고자 하는 행동과 환경 맥락(촉발 사건과 행동 이후 결과)을 밝히고, 그 사이에 벌어진 생각, 감정, 행동, 감각, 주변 자극의 체인 연쇄, 그리고 행동을 유발하는 취약요인을 내담자 함께 분석한다. 이때 순간적으로 이어지는 구체적인 체인을 히는 것이 중요하며, 특히 체인분석은 타당화와 더불어 진행해야 한다.

  이어서 행동의 기능을 대체할 수 있는 대안 행동을 함께 고안하고 시도하는 과정이 해결 분석이다. 내담자는 점차 기존의 체인이 아니라 대안적인 체인을 연습하면서 행동 주변의 체인을 변화시키는 방으로 목표 행동을 변화시켜 나간다. 대안 체인을 구성하기 위해서는 정서조절 기술 연습, 노출, 인지 재구성, 수반성 관리와 같은 인지행동주의 치료 전략을 적용한다.

 

2. 변증법행동치료의 치료체계

 종합 변증법행동치료는 네 가지 치료 형태로 구성된다. ①개인 변증법행동치료, ② 집단 기술 훈련, ③ 전화 코칭, ④ 치료자 자문이 해당한다. 개인 변증법행동치료를 수행하는 치료자가 주 치료자가 되며, 매주 1회 약 한 시간 동안 진행한다. 구체적인 치료 작업은 개인치료에서 진하는데, 치료에의 전념, 체인분석, 해결분석을 중심으로 진행한다. 집단 기술 훈련은 리네한(2015)이 개발한 기술 훈련 프로토콜에 따라 집단 강의 및 워크숍 형태로 진행한다. 기술 훈련은 네 개의 모듈로 구성되어 있는데, 핵심 마음챙김, 고통 감싸기, 정서조절, 대인관계 효과성 모듈이다. 집단 기술 훈련은 매주 1회 약 2~2.5시간 진행한다. 전체 회기 수는 기술 훈련 구성 목적에 따라서 결정할 수 있다. 집단 기술 훈련을 통해서 마음챙김을 포함하여 정서조절 역량 향상에 필요한 기술을 습득한다.

  전화 코칭은 개인 심리치료의 회기 사이에 내담자와 치료자의 연결고로서, 치료 시간에 학습한 기술을 일상생활에서 활용하는 일반화를 촉진하고, 심각한 위험 행동이 발생하기 전에 위험을 완화하며, 치료관계를 유지하는 목적으로 활용한다. 치료자는 내담자와 합의해 나가면서 전화나 메시지를 통해 내담자와 회기 외 시간에도 소통할 수 있다.

  마지막으로, 자문팀은 변증법행동치료에서 필수 치료 형태다. 압도적인 심리적 어려움을 지닌 내담자를 지원할 때에는 가장 치료적인 대응을 고안하기 위한 치료자 지지체계가 필수적이다. 변증법행동치료자는 팀을 구성하여 어려운 내담자의 상황을 함께 논의하고, 자기 자신의 어려움을 논의하기 위한 또래 자문 시간을 갖는다.